Les nouveau-nés (NN) hospitalisés subissent quotidiennement de nombreux actes plus ou moins invasifs, entraînant un mélange inextricable de douleur, d’inconfort et d’anxiété. Malgré une prise de conscience remontant à une vingtaine d’années (1), ils ne bénéficient toujours pas, dans l’ensemble, d’une lutte contre la douleur iatrogène (« procédural pain ») satisfaisante.
Une enquête récente, par questionnaire, illustre cet état de fait (2).En 2005, L McKechnie et M Levene ont interrogé, par courrier, les cadres infirmiers des 243 unités néonatales (UNN) du Royaume Uni, sur les cinq thèmes habituels de la lutte contre la douleur chez le NN : la ventilation assistée, l’intubation trachéale (hors urgence), les affections douloureuses, la période post-opératoire, et les « petits gestes » (prélèvements sanguins, cathétérismes veineux, etc).
Le taux de réponses a été de 79 %. Sur les l92 UNN ayant répondu, 30 % (n=57) assuraient des soins de réanimation (niveau 3), dont ⅓ (n=19) des soins post-opératoires.
Laissons de côté les affections douloureuses, comme l’entérocolite ulcéro-nécrosante et la hernie inguinale étranglée, où la douleur ne peut être qualifiée de iatrogène.
Pour la ventilation assistée et l’intubation trachéale non urgente, une sédation-analgésie était préconisée dans, respectivement, 78 % (n=149) et 70 % (n=135) des UNN –y compris les UNN de niveau 1 et 2, avant un transfert-, mais pas toujours formalisée par écrit. La morphine, le fentanyl et, spécificité locale, l’héroïne, étaient les principaux antalgiques utilisés. Pour l’intubation, le morphinique était souvent associé à un curarisant (!), et parfois à l’atropine.
Etonnamment, le contrôle de la douleur postopératoire ne motivait des directives que dans 14 des 19 UNN médicochirurgicales, et des écrits qu’une fois sur deux. La morphine était le produit de première ligne, mais d’autres morphiniques, le paracétamol, l’ibuprofène et le midazolam étaient aussi employés.
Quant aux mesures visant à prévenir la douleur provoquée par les « petits gestes » usuels, elles n’étaient conseillées que dans 35 % des UNN (n=67) et écrites que quatre fois sur cinq. Les solutions sucrées et les petits moyens étaient utilisés par 33 % des UNN et les crèmes anesthésiques par 12 % d’entre elles, parfois sans limite inférieure de terme.
On peut regretter l’absence de questions sur l’évaluation de la douleur et discuter la fiabilité de déclarations faites par une seule personne par UNN, mais le constat général dressé par cette enquête est sans appel : en dépit de progrès certains, la lutte contre la douleur liée aux actes médicaux chez le nouveau-né reste insuffisante au Royaume Uni –comme probablement dans la plupart des pays occidentaux-, notamment en ce qui concerne les « petits gestes ».La vraie question est de comprendre pourquoi l’évaluation et le traitement de la douleur sont inconstamment intégrés dans les soins néonataux.
Les auteurs estiment que l’appréciation de la douleur chez le NN nécessite une formation intensive, à la fois théorique et pratique, des soignants, qui est à recommencer à chaque mouvement de personnel.
Dr Jean-Marc Retbi
1) Anand KJS, Hickley PR : Pain and its effect in the human neonate and fetus. N Engl J Med 1987 ; 317 : 1321-1329 2) McKechnie L, Levene M : Procedural pain guidelines for the newborn in the United Kingdom. J Perinatol 2008 ; 28 : 107-111
Jim.fr le 26/03/08
